TΔVLINGSERSΔTTNING BAK Ver nr: ……………………..
           
Namn: ………………………………………………………….
   
Tδvling: ………………………………………………………….
   
Tδvlingsklass: ………………………………………………………….
   
Medresenδr: ………………………………………………………….
   
Kontonummer: ………………………………………………………….
           
RESEKOSTNADER:            
Datum Frεn Till Fδrdsδtt mil α kronor Summa
                 
                 
                 
                 
ANMΔLNINGSAVGIFTER:   antal α kronor  
                 
                 
                 
                 
LIFTKORT:   antal α kronor  
                 
                 
                 
                 
BOENDEKOSTNADER:   antal α kronor  
                 
                 
                 
                 
Summa kronor  
………………………………………….
Ort och datum
…………………………………………. ………………………………………….
Underskrift av tδvlande Attest